为切实解决我校职工参加基本医疗保险初期出现的一些问题，根据我校实际情况，学校决定设立职工医疗补助金，并制定本管理暂行办法。 一、职工医疗补助金使用办法 （一）门诊医疗费补助 1 、补助条件： 60 岁以上参保人员，一个自然年度内在校医院或经校医院同意转诊后发生的门诊医疗（含检查、治疗、用药）费，累计超过 1000 元 ( 含个人账户支付部分 ) 以上部分，对其中的药费予以补助。 2 、补助标准： 门诊医疗费补助起付标准为 1000 元，超过起付标准部分的药费 , 补助标准如下 : （ 1 ） 60 岁 ( 含 60 岁 ) 至 69 岁：补助 70 ％，每人每年最高补助限额 3000 元； （ 2 ） 70 岁 ( 含 70 岁 ) 至 79 岁：补助 80 ％，每人每年最高补助限额 4000 元； （ 3 ） 80 岁以上 ( 含 80 岁 ) ：补助 90 ％，每人每年最高补助限额 6000 元。 3 、管理要求： （ 1 ）原则上只对校医院门诊发生的医疗费予以补助，在无诊治条件的情况下，校医院可以建议补助对象外诊治疗，但须做好转诊登记工作； （ 2 ）发生的医疗费应有病历记载，要求处方与票据内容、时间、金额一致。 4 、下列情况不予补助： （ 1 ）门诊十种疾病、门诊特殊治疗患者向省医保中心申报的医疗费； （ 2 ）保健用药、保健品、疫苗注射等医疗费； （ 3 ）未经校医院同意，或缺少病历记载、与本人所患疾病不符、超量购药的医疗费。 （二）住院医疗费补助 1 、补助标准： 因病住院治疗的参保人员，一个年度内在省医保定点医院发生的住院医疗费中 , 个人自付（含个人账户支付部分）起付线为 1.5 万元，超过起线部分的补助标准如下： （ 1 ） 60 岁以下：普通人员补助 55 ％；正高职及正处级以上人员补助 70% ； （ 2 ） 60 岁（含 60 岁）至 69 岁：普通人员补助 60 ％；正高职及正处级以上人员补助 75% ； （ 2 ） 70 岁（含 70 岁）至 79 岁：普通人员补助 65 ％；正高职及正处级以上人员补助 80% ； （ 3 ） 80 岁以上 ( 含 80 岁 ) ：普通人员补助 70 ％；正高职及正处级以上人员补助 85% ； （ 4 ）死亡人员补助标准比照上述同类人员补助比例提高 5% ； （ 5 ）最高补助限额： 普通人员最高补助限额 6 万元；正高职及正处级以上人员最高补助限额 8 万元。 另外，极特殊情况，补助比例及补助上限可做适当调整。 2 、下列情况不予补助： （ 1 ）未经省医疗保险局批准的非定点医疗机构就医费用； （ 2 ）治疗过程中使用的营养、保健药品费用； （ 3 ）疾病恢复期的康复、疗养、保健、按摩等治疗费用； （ 4 ）由于打架、斗殴、饮酒、交通肇事、枪误击伤、外院医疗事故、自杀未遂抢救等发生的医疗费用； （ 5 ）治疗性病或吸毒等所致的疾病的医疗费用； （ 6 ）在境外出差期间发生的医疗费用。 （三）省级以上劳动模范医疗费报销 根据省医疗保险政策有关规定，省级以上劳动模范住院医疗费中个人自付部分由单位核销 20% ，由职工医疗补助金支付。 （四）门诊特殊治疗患者部分医疗费的报销 根据省医疗保险政策有关规定，患者在门诊放化疗、门诊透析、器官移植后抗排异用药等治疗中，发生的医疗费应由单位核销 20% ，由职工医疗补助金支付。 （五）工（公）伤（含校内比照工（公）伤）、职业病人员医疗费报销 1 、通过省医保中心医疗期认定的工（公）伤、职业病人员，在指定医院发生的、与认定病情相关的门诊、住院费中个人自付部分，由职工医疗补助金支付。 2 、校内认定的工（公）伤人员，因工（公）伤部位就医，发生的门诊医疗费、住院费中个人自付部分，由职工医疗补助金支付。 3 、校内认定的职业病人员，因职业病本身就医，发生的门诊医疗费（限额每人每月 60 元）、住院费中个人自付部分，由职工医疗补助金支付。 4 、上述人员参加省医保中心对医疗期认定的相关检查，检查费由职工医疗补助金支付； 5 、校内认定的工（公）伤、职业病人员就诊要求： 该类人员因工（公）伤部位或职业病本身就医，原则上应在校医院诊治，需外诊应由主治医生同意，经医政科开具转诊单后，方可转诊至省医保定点医院。急诊患者可就近就地治疗，并在 72 小时以内通知校医院，待病情稳定后应及时转回校医院治疗，未经校医院同意发生的医疗费不予报销。 ( 六 ) 计划生育医疗费报销 在校医院或经校医院同意转诊的其他医院，实施上环、取环、人工流产、引产等节育措施（不包括药流、宫外孕、正常产）所发生的医疗费 , 由职工医疗补助金支付。 （七）开展健康体检 为了更好地预防疾病，学校为教职工组织定期健康体检，建立连续健康体检档案。体检周期为一年一次。 （八）其他 门诊、住院费中个人自付部分，均指省直基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施支付范围内部分自付费用。 二、职工医疗补助金组织管理 学校设职工医疗补助金管理委员会 , 由以下人员组成： 主任委员：孙和义 邓宗全 委 员：王彩琴 孙雪梅 韩东平 孙文博 石玉明 委员会下设办公室在人事处，具体负责受理个人申请、组织例会、办理有关手续等事宜。 三、职工医疗补助金申报程序 （一）门诊医疗费补助 1 、申报时间：每年 4 月末 2 、申报地点：校医院 3 、票据的有效时间：上年度 1-12 月 4 、具体程序：按规定时间 , 申请补助人员将医保处方、医疗费票据按时间顺序对应整理好，并填写《门诊医疗补助单》，交本单位医保代办员。由单位医保代办员将申报材料统一送校医院医政科审核，校医院不受理个人申报。 5 、票据审核：由校医院医政科、财务科、院长进行人员身份、年龄及报销票据的审核，按时间顺序核销起付线以内部分票据，对补助部分的票据予以签字。 6 、报销地点：申请人持审核后票据到校医院财务报销。 （ 二）住院医疗费补助 1 、申报时间：每年 6 月、 12 月 2 、申请办法：由住院患者本人提出申请，基层领导签署意见，送交人事处，经职工医疗补助金管理委员会讨论批准。 3 、需携带相关材料：个人申请、住院病案、住院费用明细表、有效票据。 4 、报销地点：申请人持审核后票据到校医院财务报销。 （三）其他各类人员医疗费报销程序 1 、由本人携带相关材料、有效票据按季度到校医院审核。 2 、报销地点：申请人持审核后票据到校医院财务报销。 四、其他有关规定 （一）职工医疗补助金不能预支使用。 （二）职工医疗补助金不能与蔡智明基金重复申请。 （三）异地居住人员申请门诊、住院医疗费补助标准、方法同上。 （四）未尽事宜，由职工医疗补助金管理委员会根据实际情况研究处理。 （五）本办法从 2009 年 6 月 1 日开始执行，解释权在人事处。校人发 [2005]118 号《哈尔滨工业大学职工医疗补助金管理暂行办法》同时废止。 |